行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名）      性别       出生年月             

身份证（其他有效证件）号码                         

工作单位                                       

　　住所                       邮政编码     电话        

　　[(法人或者其他组织)（名称）                                   

　　住所                      邮政编码        电话         

　　法定代表人或者主要负责人（姓名）         职务        ]

　　委托代理人：（姓名）             电话                          

　　被申请人：（名称）                                             

　　行政复议请求：                                                     

事实和理由：                                                       

　　　　此致

　　（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本   份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料  份

4.授权委托书（有委托代理人的）

　　　　　　　　　　申请人（签名或者盖章）：               

                   （申请行政复议的日期）     年　月   日